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  • 周東旭 鄭秉文:為什么必須重提“醫改”

    ——專訪中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文
    選擇字號:   本文共閱讀 268 次 更新時間:2016-09-20 19:59:07

    進入專題: 醫改  

    周東旭   鄭秉文 (進入專欄)  

       2016年7月,世界銀行、世界衛生組織和中國財政部、衛生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障部聯合完成中國醫藥衛生體制改革研究報告,旨在為今后中國醫改增添智識支撐。報告受到各界密切關注。

       2016年8月,習近平總書記在全國衛生與健康大會上再次強調,醫藥衛生體制改革“到了啃硬骨頭的攻堅期”,并要求加快把中共十八屆三中全會確定的醫藥衛生體制改革任務“落到實處”。

       醫改不僅事關公眾福祉,如果改革不能再進一步,中國面臨的巨大醫藥衛生支出壓力也將與日俱增。把脈醫改,就此,財新記者專訪中國社會科學院美國研究所所長、中國社科院世界社會保障研究中心主任鄭秉文。

      

       中國醫改時局

       財新記者:世行等聯合發布的醫改報告引起了國內甚至國際社會的廣泛關注。選擇在此時發布報告,有什么意義?

       鄭秉文:十八大以來,中央高度重視醫療衛生體制改革工作,十多個舉措紛紛出臺,從整合城鎮居民醫保和新農合制度到加強兒童醫療服務改革,從大病保險到推進家庭醫生制度,從推進分級診療到規范社區衛生服務慣例,等等。2015年10月,習近平總書記在十八屆五中全會又提出“健康中國”國家戰略;2016年8月19日-20日全國衛生與健康大會召開,習近平總書記再次強調,沒有全民健康,就沒有全面小康,把人民健康放在優先發展的戰略地位。全國衛生與健康大會十分重要,中共中央政治局常委全部參加,李克強總理也發表講話,如此高規格的衛生與健康會議,在新中國歷史上還屬首次。這就是世行等聯合發布醫改報告的一個重要背景。

       另一方面,2009年啟動新一輪醫改以來,雖然在全民醫保等方面成績斐然,但面臨的問題也十分嚴峻。

       例如,“看病難、看病貴”問題更加尖銳;醫患關系更加緊張,甚至出現命案;國家幾萬億資金砸下去,以藥養醫問題卻更甚;公立醫院改革沒有實質性進展,社會力量進入門檻依然很高,民間資本參與衛生醫療服務的問題依然很多,民間資本的非盈利和盈利醫院面對的困難依然很大,等等。

       這些問題都有待全面深化改革來解決。正如十八屆三中全會提出的,“深化醫藥衛生體制改革,統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革。”

       財新記者:中國的衛生健康面臨哪些挑戰?與國外相比,是否具有特殊性?

       鄭秉文:中國的衛生健康領域面臨的主要挑戰主要有五個:一是人口老齡化。由于計劃生育等原因,中國人口老齡化來勢兇猛,十分迅速。2000年,中國剛剛進入老齡化社會。到2015年,老年人就超過2.22億,高達16.1%;預計到2030年將超過3.4億人,高達24.4%,到2050年超過4.39億人,高達33.9%。老年人比例劇增,對一國的醫療衛生體制是個巨大挑戰,因為老年人患慢性病的比例遠遠高于青壯年人,這就是第二個挑戰——慢性病負擔加重。

       僅僅還在25年前,慢性病還沒那么厲害。那時,中國疾病負擔最大的是傷害、傳染病、新生兒、營養和孕產婦疾病等,合計占總負擔的41%,呈現出典型的發展中國家的特征。但現在,慢性病已占到中國77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因,已經十分接近發達國家。比如,僅心血管疾病和癌癥就占到死亡的33%,中風、慢性阻塞性肺炎、肺癌是過早死亡的三大原因,糖尿病、肌肉骨骼障礙、抑郁癥成為失能的三大原因,所有這些已經很接近發達國家的指標,預計未來還會繼續上升。比如,40歲以上中國人在未來20年里慢性病數量要翻一番,甚至是現在的3倍,糖尿病是患病率最高的疾病,中國吸煙的青年人數量是天文數字,肺癌可能是現在的5倍。

       三是對長期照護制度需求帶來的挑戰。慢性病給個人和社會帶來巨大影響,有些慢性病會產生并發癥,最終造成失能和喪失勞動能力,同時還需要長期照護,造成巨大的經濟成本。2005年,慢性病直接醫療成本是1.5萬億元,2015年就超過3萬億元。重要的是,我國的長期照護保險在2016年剛剛開始試點,如果建立一個單獨的保險計劃,必然增加參保人、企業的負擔,增加各級財政的負擔。長期照護保險采取什么模式,這很重要,目前,人社部剛啟動15個城市的試點。

       四是檢測和醫療服務質量面臨挑戰,包括服務體系和服務供給,資源分配不均衡等。這方面的壓力很大,主要是衛生管理體制和領導體制問題,進而導致公立醫院的醫療服務質量和效率等問題。

       五是衛生費用將會激增,面臨很大壓力。據預測,在2015年-2020年,醫療衛生費用年增長率高達9.4%,而同期的GDP年均增長只有6.5%,在2030年-2035年,GDP年均增長率只有4.6%,而衛生費用增長率將高達7.5%。2015年的衛生費用是3.5萬億元,到2035年將到達15.8萬億元,占GDP的比重從2014年的5.56%激增至2035年的9%以上。

       相比之下,籌資體制方面的壓力更大,城鄉醫保制度本來就離不開財政轉移支付,城鎮職工醫保雖然每年都有結余,但累計結余還不夠支付一年,且在大病保險紛紛鋪開之時,基金支付壓力可想而知。

       財新記者:世行等聯合發布的醫改報告得到諸多部門和專家學者的認可,同時,也有一些不同意見。請問,你如何評價醫改報告對當前中國醫改的把脈以及給出的具體改革建議?報告與2009年以來的新一輪醫改從主導思想和內容上有何異同?

       鄭秉文:我個人認為,2009年以來的這輪醫改在主導思想上忽略了市場因素的激勵性,忽略了個人和個體的能動性,忽略了民間力量辦醫的積極性,過于強調公立醫院及其公益性的核心作用,過于強調政府行政手段調控的作用,過于強調依賴各級財政投入的作用,留下了推動價格剛性上漲的后患,留下了政府壟斷醫療資源和政府包打天下的發展趨向,進而,必然留下了醫患關系緊張的隱患。

       進入經濟“新常態”以來,政府部門對上述醫改取向存在的問題有所認識,世行等聯合發布的報告就是一個較為明顯的代表性研究,它對目前形勢的判斷和看法,對上述幾個領域改革提出的著力點等,都與2009年有所不同。例如,報告的一個亮點是提出了改革的“八個推手”,其中第三個是改革公立醫院,第七個是鼓勵社會力量參與進來,甚至提出“與公立醫院公平競爭”的口號,這是了不得的提法!看來,這兩個領域的改革是此次改革的重點,我對此很看重。

       財新記者:2009年以來的新一輪醫改,要解決的核心問題之一恰恰是“看病貴”,且投入巨大,為何時至今日這一問題甚至還有惡化傾向,因病致貧現象依然常見,癥結何在?

       鄭秉文:在中國看病到底貴不貴?可以從兩個方面來回答。一是從衛生總費用占GDP比重來看,2014年是3.5萬億元,占GDP的比重是5.56%。相對于人均GDP的水平來講,已經屬于“上中等收入”國家的水平,有點“貴”了,但還有一定的上升空間。大家知道,中國今年人均GDP達到8000美元,是一個典型的上中等收入國家。二是從支出比例結構來看,在3.5萬億元中,政府財政支出1.1萬億元,占30%;個人現金支付1.17萬億元,占33.2%;余下37%主要是社會醫療保險和其他。從三部分支出來看,個人現金支付比例顯然是太高了,尤其是,與美國相比,在中國看病很“貴”,個人支付比例大大高于美國。我的一個美國朋友幫我找到了最新的數據,可以做個比較:1960年美國個人健康總支出是233億美元,個人自費是129億美元,患者個人自費部分占比高達55.2%;而2014年個人健康支出總費用上升到2.56萬億美元,但患者看病個人自費部分下降到3298億美元,占比僅是12.9%。也就是說,在美國,半個多世紀以來,看病個人自費比例直線下降。另一方面,美國的個人健康總支出占GDP的比例卻逐年上升:1960年美國GDP是5264億美元,個人健康總支出233億美元,僅占GDP的4.4%,而2014年美國GDP是17.42萬億美元,個人健康支出是2.56萬億美元,占比竟高達14.7%,可謂全球最高,但是,對老百姓來講,個人掏腰包的比例不升反降,比中國低很多,所以,美國人看病是很貴,但只要買保險,個人自費部分就不高。

       也正是從上述角度出發,為了防止因病致貧、因病返貧,近幾年來,中央力推“大病保險”,盡量讓患者個人自費部分降下來。那么,為什么中國人看病的自費比例要高于美國?我個人的看法是,醫療支出結構要多元化,因此,醫療保險制度要多層次才行。目前,中國人主要靠第一支柱基本醫療保險,除此之外,還應該大力發展第二支柱企業補充醫療保險,大力發展第三支柱商業健康保險。2015年,國家出臺稅收優惠政策,稅前列支2400元錢,這是近年來一個重要改革。就是說,如果有1億人參與進來的話,每年支出額將有2400億元,在衛生總費用的結構里將占有一席之地。有了三個支柱就可以分散醫療費用的支出結構,“攤薄”各個支出比例,降低個人自費部分。實際上,在中國,加上大病保險,它可以成為目前結構的第四個支柱。

      

      

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    本文責編:陳冬冬
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    文章來源:財新網

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