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  • 張盈華 鄭秉文:推動長期護理保險制度健康發展

    選擇字號:   本文共閱讀 271 次 更新時間:2018-01-31 20:23:47

    進入專題: 護理保險制度  

    張盈華   鄭秉文 (進入專欄)  

      

       黨的十八屆五中全會首次提出探索建立長期護理保險制度(以下簡稱“長護險制度”),打造老年保障的“終極安全網”。2016年6月,人力資源和社會保障部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱“80號文”),選擇15個城市試點,開啟探索之路。黨的十九大報告指出的“全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”是新時代堅持和發展中國特色社會主義基本方略的重要內容之一,其中,積極探索建立長護險制度是題中應有之義。

       截至2017年底,所有試點城市均已出臺方案,但內容差距較大,這說明制度理念上還存有分歧。這里對長護險制度定位及其設計理念作一分析,慎思明辨。

       制度定位:社會保險

       從世界范圍看,并行或交叉運行的長期護理籌資有“國家保障”、“政府津貼”、“社會救濟”、“強制商保”和“社會保險”五種模式,代表國家分別是瑞典、法國、美國、新加坡和德國。這些國家的國情及環境條件與中國都有很大差別:國家保障需要高稅收支撐,很難適用于14億人口的發展中大國;政府津貼和社會救濟有賴于財力和政府治理能力,在地區和城鄉之間不平衡的當下幾乎無法全面推行;強制商保是新加坡李光耀經濟社會政策的產物,很難成為借鑒藍本;即使采取社會保險模式的德國,在1994年推出制度時已是人均GDP超過3萬美元的經濟強國,而中國剛剛邁過8000美元,借鑒仍需謹慎。

       在新時代探索建立新制度,需要了解時代特征:首先,這項新制度在社會保險理念植根中國20年后提出,不存在社會認知不足問題;其次,這項新制度是在開啟實施健康中國戰略背景下提出的,應為全體人民提供全方位、全周期健康管理,而不僅為部分特殊人群設立;再者,這項新制度是在中國駛入老齡化和高齡化加速運行軌道后提出的,任何單一依靠財政的制度安排都不可持續。在此背景下,社會保險模式成了唯一可選之路。

       社會保險的基本原則是權利與責任相對應,基本原理是未發生風險的社會成員“供養”發生風險的社會成員,基本規則是收支平衡。長期護理保險(以下簡稱“長護險”)既已定位于“社會保險”,就應遵循社會保險的基本原則、基本原理和基本規則,在社會保險總方針指引下,樹立“全覆蓋、廣受益、保基本、多層次”四大理念。

       參保范圍:“全覆蓋”

       長護險作為公民的社會權益,要求實現“全覆蓋”。80號文規定參保范圍是城鎮職工參保人群,并可逐步擴大。各地試點在擴面上進度不一:大多數地區僅覆蓋城鎮職工,個別地區實現全覆蓋(南通、青島、蘇州),有些地區擴面不全(長春擴至城鎮居民,上海擴至60歲以上城鄉居民)。我國各類基本醫療保險參保人數已達13.5億,采取“長期護理保險跟從醫療保險”可一步到位全覆蓋,沒有必要分群體分步推進。由于長護險資金主要來自醫保基金結余,后者分群體且資金來源分割,一些地區(青島、長春、上海)的長護險因此也分群體設置不同籌資和待遇標準。

       參保群體分割需要高度警惕。我國基本養老保險和基本醫療保險從城鎮職工起步,逐步擴大到農村居民和城鎮居民,再到機關事業單位職工,最終形成了企業職工、城鄉居民和機關事業單位職工三類分割的群體和三套分割的制度。參保人對社會權益越來越重視,對差別對待“零容忍”,長護險制度不宜也不應該再分群體,應從保障公民社會權益的認識出發做出“全覆蓋”的制度設計。

       同時要注意防止保障對象“窄化”和“泛化”的極端情況。在應保障哪些人的問題上,各地試點說法不一:大多覆蓋重度失能的身體殘障者,個別地區擴至中度失能(南通、青島、蘇州)和失智人員(青島)。

       截至2017年底,老年受益率(受益者占老年人口的比例)最高的青島不足2.0%,南通和長春還達不到0.5%,與實施長護險制度國家的經驗數據(如德國為9.0%以上)和我國失能老年人口的比例(全國老齡辦調研數據為17.6%)相比,差距甚遠,一定程度上反映出保障對象“窄化”的問題。

       還有一些地方出現了保障對象“泛化”苗頭。吉林省是長護險試點聯系省份,2017年12月公開征求意見時提出“對困難參保群體中的長期中度失能人員、85周歲以上不滿90周歲的部分失能老年人和90周歲以上老年人的長期護理需求予以適度保障”,放松了待遇資格門檻,摒棄了將失能評估作為唯一篩查工具的機制,易造成保障對象的“雙重標準”,與社會保險的基本原則、基本原理和基本規則相悖。“十三五”規劃建議中已有“全面建立針對經濟困難高齡、失能老年人的補貼制度”的提法,不應再由長護險擔當此責。政府可為低保、特困、高齡等弱勢群體代繳費,將財政責任前置,確保長護險制度與老年福利制度之間涇渭分明。

       保障程度:“廣受益”和“保基本”

       作為一項社會保險制度,長護險制度必須實現“廣受益”,其前提必須是“保基本”,二者相生相存。任何社會不可能長期包容高待遇和廣受益同時存在,即使福利國家也是如此。

       “廣受益”有助于吸引低風險群體“長駐”制度中。年輕人和健康人是長期護理的低風險群體,是制度的純貢獻者,參與人數越多,制度越健康。若受益面遲遲不拓寬,只有極少數人受益,制度必定深陷“逆向選擇”困境——那些年輕的、健康的人會更傾向于不參保,已經參保的人會想方設法少繳費、短繳費,或者想方設法早受益、多受益,引發的效仿效應會“掏空”制度。“廣受益”是長護險制度“社會性”的體現。只有“廣受益”的長護險制度才能“得民心”,代際互濟才能持續下去。

       “保基本”是實現“廣受益”的根本前提。高標準的待遇往往會阻礙受益面的擴大。長春的床日定額標準是107元,青島的最高是170元,分別是當地社會平均工資的60%和105%,相當于政府用長護險基金按當地工資的60%或105%雇傭全職護理員提供服務。這樣的待遇很難擴至城鄉居民,難以實現“廣受益”。青島已試點5年,其已實現全覆蓋,但老年受益率達不到德國的1/5。高待遇只能窄受益,要想廣受益,必須堅持保基本。

       “保基本”還可為發展補充保險留下空間。法國沒有獨立的長護險制度,只有一個由財政支持的“個人自立津貼”(APA)制度,但法國擁有全球最高的商業長護險保單持有率,投保人占總人口的11%以上,遠遠高于位于第二位的美國(3%)。其經驗是:法國的個人自立津貼和美國的醫療救助(Medicaid)同樣都是覆蓋低收入群體,受益的老年人占總人口的比例都是2%,但人均待遇差別很大,法國不超過人均GDP的15%,美國達到人均GDP的25%以上。顯然,基本保障越高,越會“擠出”商業補充險,而基本保障相對較低,商業補充險就有了發展空間。

       持續運轉靠“多層次”并行

       第一層次是統一費率、動態調整的社會保險。基本險堅持全覆蓋原則,在費率確定上強調統一和可負擔。15個試點城市的籌資標準差別很大:在費基上,有按醫療保險個人賬戶月計入基數、按醫保繳費基數、按居民可支配收入、按工資總額、按月平均工資的,還有按定額繳費的;在費率上,有高于0.5%的、低于0.5%的,有每年繳費在50元以下、50—100元之間,還有100元以上的。統一費率可以消除群體、地域差別,利于制度公平公允。與此同時,考慮老齡化和高齡化雙雙走高總體趨勢下,費率上調壓力長期存在,應當設有費率的動態調整機制。

       第二層次是團體參與的長期護理補充險。從覆蓋面相對較大的法國和美國經驗來看,團體險均占商業長護險市場的70%以上。國內商業保險機構承保大病保險,相當于政府為參保人員投保的團體險。長護險可借鑒這種機制,由政府作為投保人,從征繳的長期護理保險費中拿出一部分,為參保人再投一份“具有公益性質的團體保險”(見保監發[2015]14號)。

       第三層次是個人投保的長期護理商業險。長護險是一項長尾特征明顯、“逆向選擇”嚴重的保險項目,國內保險機構不敢輕涉,目前還沒有一款“純粹”的長期護理商業險產品。國外有慘痛的教訓:美國最早的長護險產品于1974年問世,因逆向選擇問題加上參數設計過于樂觀,虧損、破產頻發,致使鼎盛時期的130多家機構如今僅剩12家,且這些公司的“老產品”大多持續虧損。只有吸收更多年輕人才有助于長期護理商業險健康運行。鼓勵年輕人投保的關鍵是降低實際保費,常見的政策手段包括定向減稅和定向補貼。

      

       (作者單位:中國社會科學院社會發展戰略研究院、中國社會科學院世界社保研究中心、上海研究院)

      

      

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    本文責編:frank
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    文章來源:中國社會科學報

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