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  • 顧昕:新醫改難題——難以治愈的

    選擇字號:   本文共閱讀 446 次 更新時間:2012-11-12 23:07:46

    進入專題: 美國醫改  

    顧昕 (進入專欄)  

      

      中國新醫改的各項配套文件正陸續出臺,而各省也在緊鑼密鼓地研擬新醫改的實施方案。巧合的是,在太平洋彼岸的美國,也在醞釀新醫改。奧巴馬原本希望國會在8月之前推出新醫改方案,但是國會決定把有關討論推遲到夏季休會之后。美國各方力量利用這一休會期,開展了新一輪的新醫改政策辯論。

      

      “美國病”

      

      堂堂美國居然也要搞新醫改,這令許多中國人十分好奇。在一般中國人的心目中,美國醫療服務的水平很高。不說別的,眾多傷病累累的中國體育明星,都愿意到美國去做手術,讓自己辛辛苦苦掙來的美元變成了美國的內需。美國的醫療技術以及藥品研發也日新月異。為什么在創新上如此超前的美國,也落到了被迫搞醫改的地步呢?

      實際上,在醫療衛生政策領域,大多數學者認為美國的醫療體系在發達國家中是最糟糕的,有些學者甚至用“美國病”來形容其醫療體系。

      美國醫療體系到底得了什么病?

      “美國病”的第一個癥狀就是“看病貴”。這倒同我國的情形相似,但是其具體表現卻有所不同。首先,美國創新多,新的東西自然就貴,這一點不奇怪;其次,美國醫生的收入非常高,屬于中產階級的上層;第三,美國醫療服務的水平也比較高。有趣的是,盡管美國的新藥、好藥都較貴,但是藥品費用在美國衛生總費用中的比重并不高,基本上在20%上下,而中國這一數字居然高達40%。

      第二個癥狀就是醫療保險的保費高。美國是唯一一個以商業醫療保險為主建立醫療保障體系的發達國家,美國政府只為老人、窮人、老兵和部分兒童建立了公立醫療保險。大多數美國人很有保險意識,愿意參加商業醫療保險。一般來說,“工作人群”大都參加雇主以團購方式選定商業醫療保險,而雇主一般為雇員參保提供一些補貼,政府則為補貼提供稅收優惠。然而,由于“看病貴”的問題越來越嚴重,美國人的參保費自然是“一飛沖天”。在過去的八年內,美國醫療保險參保費翻了一番,是工資增長幅度的3.7倍,而且各種各樣的醫療保險還增加了參保者的自付部分,例如提高自付比、增設起付線、設立封頂線等等。醫療保險保費的快速增加給大批中小企業帶來了沉重的員工福利負擔,而大企業有時也吃不消了。百年老號通用汽車居然淪落到破產重組的地步,其員工的社會保障(主要是醫療和醫療保險)負擔沉重是重要的因素之一。

      第三個癥狀是沒有實現全民醫保,這在發達國家是絕無僅有的。美國有大約4500萬人(其中包括大約800萬兒童)沒有任何醫療保險,大約占美國總人口的 15%-20%。這批沒有醫保的人自然不包括老人,也不包括窮人(即美國的“低保對象”),甚至也不是失業者。八成無醫保者來自所謂“工作家庭”,即至少有一位家庭成員有工作。這個問題同上述第二個癥狀有關。這些工作家庭之所以沒有醫保,主要是工作者的雇主無力承擔醫療保險參保補貼,而他們自己也無力或者不愿意從市場上直接購買醫療保險,因為市場上的非團購型醫療保險一般較貴。沒有醫療保險不僅會導致“看病貴”、“看病難”,而且還很容易引發貧困。美國個人破產案中居然一半兒多是因為無力支付醫療賬單。

      第四個癥狀是預防醫學和公共衛生水平較低。在美國龐大的衛生總費用中,用于預防和公共衛生的支出不足4%。美國的醫療衛生體系近乎變成了一個純醫療體系,這樣也導致醫療費用高速上漲。

      其實,在國際醫療衛生政策領域,美國醫療衛生體系的弊端可謂眾所周知。世界衛生組織2000年公布了191個會員國醫療衛生體系的排行榜,美國在人均費用支出水平上高居榜首,在反應度(即是否以病人為中心)上名列第7,總體表現上排名第37,而在健康水平上卻名列第72。看起來,美國人花錢很多,醫療機構的服務還是不錯的,但是總體效果卻不佳。

      

      奧巴馬的新醫改方案

      

      外國人看得清楚,美國人自然也不糊涂。因此,醫療體制改革在美國始終綿延不絕。上一輪醫療體制改革發生在克林頓剛剛入住白宮之后,由第一夫人希拉里主導。可是,主要由于代表商業保險利益的共和黨橫加阻撓,希拉里的醫改鎩羽而歸。這一次,奧巴馬和拜登在競選之中就力推新一輪醫療體制改革。

      奧巴馬—拜登的新醫改方案洋洋灑灑長達9頁,其內容可以概括為三點:其一是推進全民醫保;其二是降低醫療服務成本;其三是推進預防與公共衛生。降低醫療服務成本的方法包括:加強對醫療衛生信息技術的投入;改善預防和慢性病管理;強化醫藥和醫療保險產業的競爭以降低費用;降低雇主和雇員的大病開支。推進預防與公共衛生的方法是動員包括雇主、學校、勞動者、家庭以及地方政府,建立初級衛生保健體系和公共衛生體系。基本上,在這兩方面,奧巴馬新醫改方案引起的爭議不多,本文不擬多加討論。奧巴馬方案中最具有爭議性的內容,在于如何推進全民醫保。這一改革有兩方面的內容:第一是擴大醫療保險的覆蓋面,爭取讓每一個美國人有一份起碼的醫療保險;第二是降低醫療保險的保費,至少使之不再增加,或者上漲幅度受到控制。

      奧巴馬推進全民醫保的策略也同中國的新醫改差不多,即采用漸進主義和政府主導的策略,但具體措施具有強烈的美國特色,包括:

      為原本無力購買醫療保險的家庭提供稅務優惠以鼓勵其參保;

      新設“小企業健康稅務優惠計劃”,推進小企業向員工提供團購型醫療保險;

      放松現有的公立窮人醫療保險和州立兒童醫療保險的加入資格標準;

      對兒童實施強制性醫療保險,即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫療保險;

      要求所有大企業必須為員工集體購買醫療保險,或者參加公立醫療保險;

      新設“國家健康保險交易”項目,資助美國民眾和中小企業購買醫療保險。

      總體來說,奧巴馬新醫改對于現有的醫療保險,無論是公立的還是民營的,在制度框架上維持現狀,只是通過稅務優惠以及制度微調來促使其降低費用、改善服務、增加參保者。對于沒有任何醫保的人,奧巴馬新設了“國家健康保險交易”項目。說白了,這是一個平價醫療保險資助計劃。無論是公立的還是民營的、營利性的還是非營利性的醫療保險機構,只要符合一定的資質標準,就可以成為該項目的定點醫療保險機構。民眾參加這樣的醫療保險,可以獲得一定的稅收優惠(補貼)。

      由此可見,奧巴馬全民醫保方案的主要特色就是“政府主導”,即政府以提供稅務優惠的方式資助民眾參加醫療保險。從國際比較的角度來看,美國“政府主導”的力度相當弱,而世界上其他發達國家要么建立全民公費醫療體系,要么建立全民醫療保險體系,即通過公共部門直接為民眾提供醫療保障。中國力圖建立的基本醫療保障體系,也是以三個公立醫療保險為支柱的。奧巴馬的新醫療保險計劃,不過是政府補貼下的公私混合型醫療保險。

      但是,即便如此,奧巴馬的新醫改也會遭遇重重阻力。首先,美國民眾同中國民眾有所不同,對于“政府主導”一向不歡迎。

      其次,奧巴馬以“政府主導”的方式推進全民醫保,必須要有錢。可是,他上臺的時刻正遭美國被金融海嘯肆虐之時。新政府必須通過減稅、擴大公共財政支出等措施來刺激經濟。在這個節骨眼上,要推進全民醫保,無論如何政府要給民眾提供補貼,這意味著政府必須找到錢,唯一的辦法就是向富人增稅。顯而易見,富人們大都有醫療保險,他們可不愿意從自己正在縮水的腰包中再多掏錢為他人埋單參加醫療保險。共和黨代表富人的利益,因此對新醫改的反對不遺余力。

      第三,美國的商業保險業自然會全力反對公立醫療保險的擴張,因為這會極大地侵蝕其市場份額和盈利空間,而共和黨就是這一利益集團的代言人。在克林頓主政時期,反對民主黨醫改計劃的利益集團還包括醫生和醫藥企業。

      正是面臨這樣的阻力,奧巴馬在入主白宮之后,降低了新醫改的調門,并且讓國會協商出自己的新醫改方案。奧巴馬時代與克林頓時代有所不同。這一次,奧巴馬和國會多數同屬民主黨,事情好商量一些。此外,新醫改的反對力量陣營出現了裂痕。相當一部分醫藥企業和醫生開始轉變立場,支持走向全民醫保,也支持降低醫藥費用。畢竟,大家開始意識到,如果“看病貴”的問題不解決,美國的醫療體系終將面臨不可持續的危機。

      盡管如此,美國國會山在今秋到底會發生什么事情,誰也說不準。奧巴馬會不會重蹈克林頓16年前的覆轍呢?看起來,新醫改還真是不容易。在這一點上,美國和中國有一拼。

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